覆膜支架TIPS vs 内镜套扎联合普耐洛尔预防肝硬化门静脉血栓患者静脉曲张再出血的随机对照试验

发表时间：2017-07-23 13:51

背景与目的：静脉曲张出血是肝硬化门脉高压的严重并发症。30%患者在首次出血事件中死亡，而60%-70%的生存者有再次出血的危险。因此，所有发生出血后存活的患者都应当积极预防再出血。门静脉血栓在肝硬化患者中患病率为10-25%，而门静脉血栓的形成可显著增加肝硬化患者的静脉曲张急性出血控制失败率，再出血率及六周死亡率，使得静脉曲张出血的治疗和预防更加复杂和困难。对于没有门静脉血栓的患者，目前指南推荐的药物和内镜作为预防再出血的一线措施，而经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）为药物和内镜止血失败后的二线选择。但是对于肝硬化门静脉血栓患者应该如何选择，目前尚缺乏高质量的随机对照研究。本研究的目的是通过随机对照试验比较覆膜支架TIPS 与内镜套扎联合普萘洛尔预防肝硬化门静脉血栓患者静脉曲张再出血的有效性及安全性。

方法： 我们将伴有肝硬化门静脉血栓并在6周内发生静脉曲张出血的患者随机分配至TIPS治疗组和内镜联合药物治疗组，两组都辅以抗凝治疗以治疗门静脉血栓并预防血栓复发。主要观察终点是静脉曲张再出血，次要观察终点包括：生存、显性肝性脑病、门静脉脉血栓再通及在再通后复发、其他门脉高压并发症（腹水、细菌性腹膜炎、肝肾综合征等）及不良事件。

结果：该研究于2011年正式启动，历时3年共筛选165名患者，最终纳入49名合格患者，TIPS组24例，内镜联合药物组25例。两组的中位随访时间都为30个月。与TIPS组静脉曲张再出血率显著低于内镜套扎联合药物组（1年：15% 对比 45%，2年：25% 对比 50%； HR=0.28, 95% CI 0.10 to 0.76, p=0.008），门静脉再通率TIPS组显著高于内镜套扎联合药物组 (95% 对比70%，p=0.03)， 并且TIPS组血栓复发率较低（ (5% 对比33%, p=0.06)。两组在生存  (67% 对比 84%, p=0.152)、显性肝性脑病发生率(25% 对比 16%，p=0.440)、门静脉高压其他并发症及不良事件方面无显著差异。

结论：在肝硬化门静脉患者中，TIPS较内镜联合药物更能有效预防再出血、开通门静脉及预防血栓复发，并且没有增加肝性脑病，两组之间生存没有显著性差异。