肝硬化急性静脉曲张出血患者早期经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）最适人群的确定：一项多中心观察性研究

发表时间：2018-09-23 13:30

背景与目的：研究显示对肝功能Child-Pugh C级或Child-Pugh B级伴有内镜下活动性出血的患者，早期（出血后72h内）行覆膜支架TIPS，与药物联合内镜治疗相比提高患者的生存率。但是，早期 TIPS的最佳适应人群仍然存在争议。首先，在随后的三项根据early-TIPS标准纳入“高危”患者的观察性研究中，早期TIPS与标准治疗相比并没有明显延长生存。其次，一些研究发现对于Child-Pugh B级伴有活动性出血的患者并不属于真正的高危患者，因此不需要进行早期TIPS治疗。一些学者提出了其他定义急性静脉曲张出血“高危”患者的标准，如终末期肝病模型（MELD）评分≥19（MELD11-19标准）或Child-Pugh C级伴有基线肌酐 ≥ 1mg／dL（ChildC-C1标准）被认为是“高危”患者（6周死亡率大于20%）。但是在根据这些标准诊断的“高危”患者，早期TIPS是否能其改善生存，目前尚没有相应的研究。其次，“低危”和“高危”患者从早期TIPS患者获益程度是否相同，目前也尚不清楚。基于上述原因，研究者设计了这项中国多中心观察性研究。

方法：本研究纳入了2010至2016年中国12家医院诊断为肝硬化急性静脉曲张出血、接受标准治疗（标准治疗组，n=1219）或早期TIPS治疗（早期TIPS组，n=206）的1425例患者。早期TIPS定义为入院72小时内行TIPS。排除标准为肝细胞癌超出米兰标准，年龄＞75，肌酐≥3 mg/dl，完全性门静脉血栓或Child-pugh评分>13。采用竞争风险分析比较早期TIPS组和标准治疗组的6周及1年死亡率，并使用倾向评分调整混杂因素。

结果：在总体人群中，与标准治疗组相比，早期TIPS组 6周死亡的相对风险（relative risk reduction）降低了80％（调整后风险比[HR] = 0.20; 95％CI：0.10- 044; p <0.001），1年死亡的相对风险降低了51％的（调整后HR = 0.49,95％CI：0.32-0.73; p <0.001）。分层分析显示，死亡率的相对风险降低程度在不同的风险分层之间没有显著差异（交互作用检验：P>0.1）。然而，死亡率的绝对风险降低的程度（absolute risk reduction，ARR）在高危患者中更为明显（交互作用检验：P<0.001）。具体而言，在MELD≤11（低危）, MELD 12-18 （中危）和MELD≥19 （高危）的患者中，6周死亡率的绝对风险降低程度分别为-2.1%, -10.2%和 -32.4%；1年死亡率的绝对风险降低程度分别为-1.7%, -5.4%, 和-32.7%。在Child-Pug A （低危）, Child-Pug B（中危）和Child-Pug C（高危）的患者中，6周死亡率的绝对风险降低程度分别为-1.5%, -9.1% 和-23.2%；1年死亡率的绝对风险降低程度分别为-3.6%, -5.2%, 和-20.3%。校正肝功能受损程度和其他混杂因素后，在MELD≥19 和 Child-Pug C的患者中，早期TIPS（与标准治疗相比）提高了6周及1年的生存率，但是在MELD≤11 和 Child-Pug A的患者中，早期TIPS既没有提高6周生存率也没有提高1年生存率。在MELD 12-18的患者中，早期TIPS提高了6周生存率但没有提高1年的生存率。在Child-Pug B伴有活动性出血的患者中，早期TIPS提高了6周及1年的生存率，但是在Child-Pug B伴有活动性出血的患者中，早期TIPS既没有提高6周生存率也没有提高1年生存率。此外，该研究还显示早期TIPS降低了控制出血失败的再出血率，降低了腹水的新发和再发率，并且没有增加肝性脑病的风险。

结论: 早期TIPS提高了MELD≥19或Child-Pugh C肝硬化患者的生存率，但对MELD≤11或Child-Pugh A肝硬化患者无效。对于MELD 12-18或Child-Pugh B患者，如何确定早期TIPS的最佳适应人群，仍需要进一步研究。