EASL2019中国之声丨西京消化病医院韩国宏教授团队成果荣登第一场全体大会
发表时间：2019-04-15 14:53
开幕式结束后，伴随着优美的旋律，第54届欧洲肝脏研究学会年会（EASL2019）秘书长和荣誉主席带领进入了第一场全体大会环节。六项研究在这里口头交流，让小编激动不已的是空军军医大学第一附属医院西京消化病医院韩国宏教授团队关于球囊开通联合支架置入治疗布加综合征的最新研究成果也在其列。
正如团队代表韩者艺教授在会上所说：“这是国际上关于布加综合征的第一个随机对照研究”。韩教授团队在本届年会上还有1项研究入选平行会议口头发言，以及3项研究进行壁报交流。下面跟随小编一起看看这场万众瞩目的全体大会报告吧。
韩者艺教授代表团队在第一场全体大会发言
布加综合征（Budd-Chiari syndrome, BCS）是一组以从肝小静脉至下腔静脉与右心房汇合处发生的肝静脉流出道阻塞为特征的疾病。作为一种典型的肝脏血管病，布加综合征的主要治疗措施为介入治疗。20世纪70年代，球囊开通及溶栓治疗开始应用于布加综合征。与当时主流的外科门体静脉分流手术相比，球囊开通的微创性及重建肝静脉流出道生理状态血流动力学的优越性使得其得以迅速推广。1993年，TIPS手术首次用于治疗布加综合征，并在此后10年内经历了作为肝移植治疗前的过渡治疗到可以单独应用的治疗措施再到有效的治疗措施这一认知过程。
在目前的肝脏血管病指南中，球囊开通和TIPS已成为布加综合征的关键治疗。以药物治疗为基础，以介入治疗为核心，以肝移植为最后防线的阶梯式策略能够使布加综合征患者五年生存率达到80%，显著改善了患者预后。对于中国布加综合征患者而言，由于下腔静脉膜性或短段狭窄为主要阻塞类型，开通治疗是主流治疗措施。然而，单纯球囊开通后一年内再狭窄率可达50%。
一、研究背景
对于布加综合征患者而言，再狭窄意味着肝静脉流出道再次阻塞，原有病理改变再次出现并进展。因而降低术后再狭窄不单纯是开通治疗的技术要求，也是改善患者临床预后的迫切需要。我中心前期开展的大样本回顾性研究发现，支架置入能够将再狭窄的风险降低76%。
目前真实世界中支架置入的指征主要为：①修正时为反复发生再狭窄的患者置入支架；②初次开通时选择性为有可能术后再狭窄风险高的患者置入支架。然而，对于已经发生再狭窄的患者，其疾病已经复发，原有病理生理学改变再次出现并进展；而对于选择性置入支架而言，既往研究尚未发现再狭窄风险的预测指标，目前实践中容易发生再狭窄的高危患者的定义多依靠术者经验，而非临床研究数据，基于这些标准选择患者可能不够准确。
鉴于以上情况，我们提出了研究假设：在初次开通时常规行支架置入可能更好改善手术有效性，因而设计了本项随机对照试验。
二、研究方法
本研究采用随机对照试验设计，筛选我中心2014年7月至2017年9月收治的布加综合征患者。
纳入标准为：①确诊为布加综合征且存在膜性阻塞或短段狭窄；②年龄为18～75岁；③Child-Pugh评分<13分；④取得患者知情同意。
排除标准为：①适宜接受TIPS或肝移植治疗或开通治疗不可行；②既往已接受开通治疗的患者；③孕期或哺乳期患者；④其他相对或绝对禁忌证；⑤患者拒绝。
研究主要观察终点为再狭窄；次要观察终点包括症状复发情况、治疗相关并发症、肝癌及生存。计划内随访时间点为术后1个月、3个月、6个月及此后每6个月，末次随访时间为最后一名入组患者随访满一年。
三、研究结果
研究流程图如下：
图1 研究流程图
研究期间共筛选患者150例，并最终纳入88例。患者BCS分型以下腔静脉型或混合型为主，占总人群85%以上。患者整体肝功能较好，以Child-Pugh A级为主，无Child-Pugh C级患者。
就主要观察终点再狭窄而言，支架置入组与单纯球囊开通组1年及3年通畅性分别为 100% vs. 76% 及 96% vs. 60%，两组患者间的差异有统计学意义（Log-rank P<0.0001）。支架置入可将再狭窄的相对风险降低96%（风险比0.04，95%置信区间.005～0.31），并可将3年再狭窄的绝对风险降低35.6%（95%置信区间24.2%～55.0%）。
图2. 开通静脉通畅性
在降低静脉压力方面，支架置入组术后静脉压力显著低于单纯球囊开通组（9.5±0.5 vs. 12.0±0.4 mmHg，P<0.001），手术前后压力降低幅度亦高于球囊开通组（47% vs. 38%，P=0.005）。
图3. 手术前后静脉压力变化与降低幅度
A.手术前后静脉压力数值；B. 静脉压力降低幅度
另外，支架置入组患者术后症状复发明显低于单纯球囊开通组。两组患者1年及3年无复发生存分别为 95% vs. 67%和89% vs. 41%，（log-rank P<0.0001）。Cox回归分析提示支架置入的风险比为0.23（95%置信区间0.10～0.50），即支架置入可将症状复发的相对风险降低77%。两组患者的3年症状复发的绝对危险差值为48.6%（95%置信区间31.5%～65.7%）
图4. 无复发生存
在手术安全性方面，两组患者整体手术并发症发生率无差异（P=0.489）。值得注意的是，支架置入组患者并未发生支架断裂或支架移位等支架相关并发症，提示支架置入安全性良好。
此外，支架置入组与单纯球囊开通组随访期内分别有2名（4.6%）和1名患者（2.2%）发生肝癌，两组患者的肝癌发生率无差异（P=0.612）。两组患者三年生存率亦无统计学差异（98% vs. 97%，log-rank P=0.550）。
图5. 生存率
四、研究结论
本研究发现，使用球囊开通治疗布加综合征短段狭窄时常规置入支架能够有效改善开通静脉的通畅性，疾病复发也随之减少。同时，放置支架时确保良好稳定的支架位置可能减少支架相关并发症的发生，保证手术的安全性。故球囊开通治疗布加综合征应常规置入金属支架。本研究为单中心研究，还需要大样本真实世界研究的验证。
五、致谢
衷心感谢参与本研究的所有患者及其家属、医生、临床研究协调员、统计专家与研究生为本研究所作出的贡献。
